Enquiry Form - BSL CLinic คลินิกรักษาฝ้า
รักษาฝ้าราคา BSL Clinic

แบบฟอร์มส่งข้อมูลและภาพถ่าย – BSL Clinic

กรุณากรอกแบบฟอร์มนี้ พร้อมแนบภาพถ่ายบริเวณที่กังวลหรือต้องการปรึกษา ก่อนเข้ารับบริการข้อมูลและภาพถ่ายที่คุณส่งจะถูกใช้เพื่อประกอบการประเมินในเบื้องต้น และช่วยในการวางแผนการดูแลที่เหมาะสมสำหรับคุณ

หากคุณต้องการส่งภาพมากกว่า 1 ชุด กรุณากรอกแบบฟอร์มนี้พร้อมแนบภาพชุดแรกให้ครบทุกมุม (เช่น ด้านหน้า / ด้านข้าง ฯลฯ) แล้วจึงกลับมากรอกแบบฟอร์มนี้อีกครั้งเพื่อส่งภาพชุดถัดไป

เมื่อทางคลินิกได้รับและตรวจสอบข้อมูลเรียบร้อยแล้ว ทางทีมงานจะติดต่อกลับเพื่อแจ้งขั้นตอนถัดไป หากคุณมีคำถามเพิ่มเติม สามารถติดต่อเราได้ที่อีเมล [email protected]

    ชื่อ-นามสกุลของคุณ *

    อีเมลที่สามารถติดต่อกลับได้สะดวก *

    เบอร์โทรศัพท์ที่สามารถติดต่อได้ *

    ปัญหาผิวที่คุณต้องการปรึกษา หรือกังวล *

    บริการ หรือการรักษาที่คุณสนใจ *

    กรุณาระบุการรักษาหรือบริการด้านผิวหนังที่คุณเคยได้รับมาก่อน เช่น ทรีตเมนต์ เลเซอร์ ฯลฯ *

    การยินยอมให้ใช้ภาพถ่าย *

    ข้าพเจ้ายินยอมและอนุญาตให้คลินิก BSL รวมถึงบริษัทในเครือ ตัวแทน หรือบุคคลที่ได้รับมอบหมายจากคลินิก (เรียกรวมว่า “บีเอสแอลคลินิก”) ใช้ภาพถ่ายและภาพดิจิทัลของข้าพเจ้า (“ภาพ”) ที่ถ่ายไว้เพื่อประเมินผลการรักษา ใช้ในการเรียนการสอนทางการแพทย์ การอบรม การเผยแพร่บทความวิชาชีพ หรือใช้เพื่อการโฆษณาประชาสัมพันธ์ คลินิกจะไม่ใช้ภาพใด ๆ ที่สามารถระบุตัวตนของข้าพเจ้าได้ เว้นแต่จะได้รับความยินยอมเป็นลายลักษณ์อักษรจากข้าพเจ้าก่อน แต่หากภาพไม่เปิดเผยตัวตน ภาพนั้นอาจถูกนำไปใช้ แสดง หรือเผยแพร่ต่อสาธารณะได้โดยไม่ต้องขออนุญาตเพิ่มเติม

    ข้าพเจ้ายินยอมให้คลินิกสามารถนำภาพไปใช้ในสื่อโฆษณา เช่น โปสเตอร์ วิดีโอ เว็บไซต์ แพ็กเกจสินค้า โบรชัวร์ หรือสื่ออื่น ๆ และสามารถนำไปตัดต่อ เผยแพร่ หรือแจกจ่ายต่อได้ตามความเหมาะสม ข้าพเจ้าขอมอบสิทธิ์ทั้งหมดในภาพดังกล่าวให้แก่คลินิก BSL และสละสิทธิ์ในการตรวจสอบหรืออนุมัติสื่อโฆษณาที่มีภาพของข้าพเจ้า

    ข้าพเจ้าได้อ่านและเข้าใจรายละเอียดทั้งหมดในแบบฟอร์มนี้ และยินยอมตามเงื่อนไขที่ระบุไว้ โดยการเลือกเครื่องหมายในช่องด้านล่าง แสดงว่าข้าพเจ้ายินยอมตามข้อตกลงนี้

    อัพโหลดไฟล์*

    แนบรูปถ่ายบริเวณที่ต้องการประเมิน
    กรุณาอัพโหลด 1. รูปถ่ายก่อนทำ - ความละเอียดสูงสุดเท่าที่เป็นไปได้



      ชื่อ-นามสกุลของคุณ *

      อีเมลที่สามารถติดต่อกลับได้สะดวก *

      เบอร์โทรศัพท์ที่สามารถติดต่อได้ *

      ปัญหาผิวที่คุณต้องการปรึกษา หรือกังวล *

      บริการ หรือการรักษาที่คุณสนใจ *

      กรุณาระบุการรักษาหรือบริการด้านผิวหนังที่คุณเคยได้รับมาก่อน เช่น ทรีตเมนต์ เลเซอร์ ฯลฯ *

      การยินยอมให้ใช้ภาพถ่าย *

      ข้าพเจ้ายินยอมและอนุญาตให้คลินิก BSL รวมถึงบริษัทในเครือ ตัวแทน หรือบุคคลที่ได้รับมอบหมายจากคลินิก (เรียกรวมว่า “บีเอสแอลคลินิก”) ใช้ภาพถ่ายและภาพดิจิทัลของข้าพเจ้า (“ภาพ”) ที่ถ่ายไว้เพื่อประเมินผลการรักษา ใช้ในการเรียนการสอนทางการแพทย์ การอบรม การเผยแพร่บทความวิชาชีพ หรือใช้เพื่อการโฆษณาประชาสัมพันธ์ คลินิกจะไม่ใช้ภาพใด ๆ ที่สามารถระบุตัวตนของข้าพเจ้าได้ เว้นแต่จะได้รับความยินยอมเป็นลายลักษณ์อักษรจากข้าพเจ้าก่อน แต่หากภาพไม่เปิดเผยตัวตน ภาพนั้นอาจถูกนำไปใช้ แสดง หรือเผยแพร่ต่อสาธารณะได้โดยไม่ต้องขออนุญาตเพิ่มเติม

      ข้าพเจ้ายินยอมให้คลินิกสามารถนำภาพไปใช้ในสื่อโฆษณา เช่น โปสเตอร์ วิดีโอ เว็บไซต์ แพ็กเกจสินค้า โบรชัวร์ หรือสื่ออื่น ๆ และสามารถนำไปตัดต่อ เผยแพร่ หรือแจกจ่ายต่อได้ตามความเหมาะสม ข้าพเจ้าขอมอบสิทธิ์ทั้งหมดในภาพดังกล่าวให้แก่คลินิก BSL และสละสิทธิ์ในการตรวจสอบหรืออนุมัติสื่อโฆษณาที่มีภาพของข้าพเจ้า

      ข้าพเจ้าได้อ่านและเข้าใจรายละเอียดทั้งหมดในแบบฟอร์มนี้ และยินยอมตามเงื่อนไขที่ระบุไว้ โดยการเลือกเครื่องหมายในช่องด้านล่าง แสดงว่าข้าพเจ้ายินยอมตามข้อตกลงนี้

      อัพโหลดไฟล์*

      แนบรูปถ่ายบริเวณที่ต้องการประเมิน
      กรุณาอัพโหลด 1. รูปถ่ายก่อนทำ - ความละเอียดสูงสุดเท่าที่เป็นไปได้



      icon email
      social icon tel social icon line social icon ig social icon youtube social icon tiktok